ODiplom // ГМУ // 17.10.2013

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения.

Здоровье нации является основой социального благополучия и стабильного функционирования государства. Обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью, независимо от модели хозяйствования и финансовой системы, представляет важнейшую проблему для любой страны.

Изучение источников экономической литературы по вопросам теории реформирования управления и финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, научных работ, монографий, аналитических обзоров, как отечественных, так и зарубежных авторов существует противоречивый подход к организации финансов здравоохранения, особенностям формирования структуры источников и механизма финансирования учреждений здравоохранения.

1. Экономическое содержание понятия "система финансового обеспечения здравоохранения".

Специфика финансов здравоохранения заключается в том, что их нельзя полностью отнести ни к сфере государственных финансов, ни к сфере финансов организаций. К тому же особенностью системы финансирования здравоохранения является активное участие частного сектора. Участие государства и частного сектора экономики в системе финансирования отрасли обусловливает двойственность их целей. Для государства основной целью является развитие человеческого капитала, а для частного сектора – получение прибыли. В трудах зарубежных и отечественных ученых-экономистов представлен большой спектр трактовок понятия "система финансового обеспечения здравоохранения" и взглядов на ее составляющие. Одни авторы трактуют систему финансирования здравоохранения только с позиции формы распределения средств. Другие ученые употребляют данное понятие в более узком смысле – только как совокупность финансовых учреждений, относящихся к сфере здравоохранения. Третья группа авторов не учитывает особенности функционирования финансов здравоохранения, касающиеся различных источников финансирования отрасли. Нет четкой трактовки данного понятия и в законодательстве. В связи с этим мы выделили несколько принципиальных положений, которые необходимо учитывать при раскрытии сущности и содержания системы финансового обеспечения здравоохранения:

1) предназначение и цель формирования системы (повышение качественных параметров человеческого потенциала и обеспечение населения доступной и своевременной медицинской и лекарственной помощью);

2) природа системы как совокупность финансовых отношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания населения;

3) источники системы финансового обеспечения здравоохранения: бюджетные (финансирование за счет государственных средств), страховые (формирование и использование фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей) и внебюджетные (оплата медицинских услуг за счет средств населения и др.) фонды денежных средств;

4) субъекты системы финансирования здравоохранения: государство, медицинские организации, население, специализированные страховые фонды, страховые компании, государственные органы управления здравоохранением и т.д.

Исходя из названных положений можно дать следующее определение: система финансового обеспечения здравоохранения – это совокупность экономических отношений субъектов здравоохранения, связанных с формированием, распределением и использованием фондов денежных средств (страховых, бюджетных и внебюджетных) в условиях перехода к преимущественно одноканальному финансированию в целях сохранения и укрепления здоровья населения.

В отличие от других подходов к определению сущности системы финансового обеспечения здравоохранения, предложенная трактовка и выявленные составляющие данной системы позволяют рассматривать ее на одном или сразу нескольких уровнях бюджетной системы, учитывать происхождение средств (страховые, бюджетные, внебюджетные фонды), законодательство в сфере финансового обеспечения здравоохранения.

На наш взгляд, система финансирования здравоохранения должна включать следующие компоненты (рис. 1):

- организационный;

- нормативно-правовой;

- экономический.

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Рисунок 1 – Составляющие системы финансового обеспечения

здравоохранения

Организационный компонент представляет собой общую схему взаимодействия субъектов системы финансового обеспечения здравоохранения. Этот компонент включает цели, задачи, принципы построения системы финансирования здравоохранения, а также финансовый аппарат, занимающийся управлением финансовыми ресурсами и контролем за их рациональным и целевым использованием.

Нормативно-правовой компонент учитывает законодательство в сфере финансового обеспечения здравоохранения, что позволяет включить в его состав нормы международного права и законодательную базу федерального, регионального и местного (муниципального) уровней власти.

Многообразие экономических отношений, возникающих в здравоохранении, обусловливает выделение экономического компонента в составе системы финансового обеспечения отрасли. Он включает модели и источники финансового обеспечения здравоохранения, а также различные финансовые методы и рычаги, посредством которых организуются финансовые отношения данной сферы.

2. Развитие системы обязательного медицинского страхования в России.

В целях решения задач в области развития здравоохранения на современном этапе не менее 70 % средств, направляемых в эту отрасль, поступает через систему обязательного медицинского страхования. Преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения позволяет оптимизировать организацию медицинской помощи и развивать приоритетные направления: совершенствовать амбулаторно-поликлиническую помощь, внедрять оплату медицинской помощи по законченному случаю, оказывать медицинскую помощь по принципу врача общей практики. Следовательно, внедрение преимущественно одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования должно привести к более рациональному использованию имеющихся финансовых ресурсов. Таким образом, в качестве определяющего направления развития системы финансирования здравоохранения в стране выступает реформирование обязательного медицинского страхования как основного источника финансирования отрасли на современном этапе. В связи с этим нами проведена периодизация развития страховой медицины в России, позволяющая выявить особенности содержания современного этапа развития системы медицинского страхования в стране.

Проведенный ретроспективный анализ развития системы медицинского страхования в отечественном здравоохранении позволил выделить три основных этапа (рис. 2):

1-й этап (1912–1933 гг.) – формирование отечественной страховой медицины. В этот период происходило введение медицинского страхования в правовое поле; появились дополнительные источники финансирования медицинской помощи (страховые фонды, образуемые за счет взносов рабочих и предпринимателей); была сформирована бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения.

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Рисунок 2 – Этапы развития обязательного медицинского страхования в стране

2-й этап (1934–1990 гг.) – отказ от принципов страховой медицины и полный переход к бюджетному обеспечению здравоохранения (советский период). Данный этап характеризовался господством государственной системы здравоохранения в рамках плановой экономики. В 1934 г. произошла ликвидация страховой медицины; ассигнования по фонду медицинской помощи застрахованным стали включатся в общий бюджет здравоохранения, а финансирование медицинской помощи осуществлялось исключительно за счет бюджетных средств.

3-й этап (1991 г. – настоящее время) – возрождение медицинского страхования в условиях перехода экономики страны на рыночные отношения и последующей реорганизации фондов медицинского страхования. Экономический кризис 1990-х гг. привел к существенному недофинансированию системы здравоохранения. Главным фактором, определившим принятие решения о внедрении системы обязательного медицинского страхования на данном этапе, стал поиск возможностей расширения источников финансирования отрасли и новых каналов стабильного поступления дополнительных средств.

Проведенная периодизация является необходимым условием для изучения исторического опыта становления и развития обязательного медицинского страхования в России в рамках системы финансового обеспечения здравоохранения. Она способствует упорядочению структуры аналитической информации о финансировании отечественного здравоохранения и позволяет сделать вывод о том, что в зависимости от государственного устройства страны, идеологии и финансовой политики государства в разные периоды времени преобладают те или иные источники финансирования отрасли.

Современный этап развития системы медицинского страхования в России характеризуется реорганизацией фондов обязательного медицинского страхования, согласно которой вся базовая ставка страховых взносов поступает в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также переходом к принципу преимущественно одноканального финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Основной объем полномочий, связанных с обеспечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, переносится на уровень субъекта РФ. Совершенствование правового положения государственных (муниципальных) медицинских учреждений (автономные, казенные, бюджетные учреждения нового типа) обусловливает изменение порядка их финансирования (субсидии, выделяемые под конкретные государственные задания). Тем самым государство переходит к конкурентной модели, в которой лидирующую позицию занимают пациент и качество оказываемой медицинской помощи.

3. Финансовое обеспечение системы здравоохранения в РФ

Согласно опубликованному на сайте Минфина РФ проекту закона "О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" уровень федеральных расходов по статье "Здравоохранение" останется в следующем году неизменным – 0,9% от ВВП, но уже в 2013 этот показатель составит 0,8%, а еще через год 0,6%. На фоне риторики о социальной ориентированности государственной политики и постоянном дефиците программы госгарантий эти цифры выглядят странно. Эксперты объясняют их перераспределением расходов на здравоохранение между федеральным и региональными бюджетами и средствами ОМС.

Предполагаемая сумма расходов на здравоохранение в будущем году составит 530 371 862, 8 тыс. руб., это почти на 100 млрд руб. больше, чем в текущем, но уже к 2014-му – абсолютная цифра, характеризующая государственное финансирование здравоохранения, опять сократится примерно на ту же сумму и составит 443 795 783,5 тыс. руб. Учитывая, что российский ВВП неуклонно растет (предполагается, что в 2014 он составит 72 493,0 млрд руб.), в относительных показателях (табл.1) в ближайшие три года федеральные расходы на здоровье граждан будут неуклонно снижаться.

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

То, что относительный объем в процентах от ВВП, выделяемый государством на финансирование здравоохранения, снижается, вызывает определенную настороженность. Ведь наши показатели финансирования и так невелики по сравнению с таковыми в развитых странах, так же как общий и подушевой ВВП. Отчасти это снижение компенсируется увеличением доли финансирования оказания медпомощи, приходящейся на ОМС, и можно говорить о перераспределении финансовой нагрузки между системой обязательного медицинского страхования и федеральным бюджетом. К финансированию здравоохранения все активней привлекаются и региональные бюджеты. Тем не менее вопросы здравоохранения являются стратегической задачей государственной политики страны, и в условиях неоднозначности компетенции региональных властей в вопросах здравоохранения и различия объективных финансовых возможностей мы опять можем прийти к ситуации, когда разница между объемами и качеством предоставляемой медпомощи в различных регионах страны будет увеличиваться.

В соответствии с законопроектом, подготовленным Минфином РФ, абсолютные цифры федеральных расходов на здравоохранение предполагается сократить практически по всем основным направлениям финансирования (табл.2). В 2013–14 годах исчезнут, например, такие статьи расходов в рамках финансирования оказания амбулаторной медицинской помощи, как "Денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи" и "Финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)". За счет этого федеральные расходы по этому направлению сократятся более чем на 30 млрд. руб. Значительно, с 50 430 000,0 тыс. руб. в 2013 году до 18 810 000,0 тыс. руб. в 2014, сократятся и суммы компенсаций выпадающих доходов бюджету ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов. Собственно, эти сокращения и приводят в итоге к настораживающим 0,6% от ВВП, выделяемым на финансирование здравоохранения, в 2014. В этом году сумма компенсаций выпадающих доходов бюджету ФОМС составляет 18 350 000,0 тыс. руб.

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Это означает, что повышенные траты по этой статье в 2012–13 годах, вызванные необходимостью выполнять принятые обязательства по финансированию программ модернизации, сойдут на нет. Т.е. сокращение расходов на деле оказывается приведением их по отдельным статьям к уровню сегодняшнего дня.

Есть, конечно, и направления, расходы на которые увеличатся. Так, до 2014 года на 31 млн. руб. возрастет финансирование мероприятий по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов, и почти на 2 млрд. руб.(2012 г. – 7 992 394,7 тыс. руб., 2014 – 9 976 820,3 тыс. руб.) увеличатся федеральные ассигнования на прикладные научные исследования в области здравоохранения.

Но тенденция постепенного снятия с федерального бюджета обязательств по финансированию здравоохранения существует.

В этой ситуации очевиден вопрос: справится ли ОМС и регионы, которые тоже в рамках нового законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" столкнутся с необходимостью изыскивать дополнительные средства на здравоохранение с возлагаемыми на них надеждами?

Сокращение относительных показателей финансовых затрат на здравоохранение федерального бюджета в значительной степени связано с перераспределением расходов между ним и бюджетом ФОМС. Консолидированный бюджет здравоохранения при этом растет. На недавнем совещании в Госдуме прозвучало обещание довести его до 2 трлн. 160 млрд. руб., это почти на 400 млрд. больше, чем в нынешнем году. Если учесть по-прежнему существующий дефицит программы госгарантий, который в этом году достигнет, по моим расчетам, около 10%, и неизбежную инфляцию, то получится, что реальная прибавка составит около 20–30 млрд. Только на обещанное увеличение зарплаты врачей на 30% понадобится более 300 млрд.руб., на закупку необходимых по стандартам лекарственных средств еще около 300 млрд. и на технологическое перевооружение 400 млрд. Где взять эти деньги?

Получается, что федеральный центр переносит ответственность на регионы, оставляя за собой права и полномочия, в том числе по недофинансированию тех обязательств, за которые будут отвечать губернаторы, иронизирует эксперт.

Проблема финансирования обеспечения дорогостоящими лекарствами для лечения редких заболеваний полностью становится проблемой для регионов независимо от наличия у них на это средств. Точно так же, как и оказание медицинской помощи по стандартам, разработанным в Минздравсоцразвития РФ. В итоге региону придется либо сокращать другие статьи жизненно важных для экономики затрат и выполнять требования, которые пытается установить профильное министерство в законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", либо действовать в соответствии с имеющимися ресурсами и находиться под риском бесконечных судебных разбирательств и нарастания социальной напряженности в регионе. Не исключено, что централизация прав и децентрализация ответственности в условиях недостаточного финансирования приведет к конфликтам в обществе.

4. Приоритетные направления развития системы финансирования здравоохранения

Улучшение качества и доступности медицинской помощи населению должно обеспечиваться, на наш взгляд, на основе построения эффективной системы ее оказания и возрождения профилактической направленности здравоохранения. Модернизация отрасли должна предусматривать следующее:

1. Сбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи с их финансовым обеспечением. Наиболее негативной характеристикой современного российского здравоохранения является углубляющееся противоречие между гарантированным государством правом граждан на получение бесплатной медицинской помощи и его реальным обеспечением. Сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения: сокращаются масштабы профилактических мероприятий, снижаются доступность и качество медицинской помощи, повышается доля платных медицинских услуг.

2. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования. Недофинансирование отечественного здравоохранения во многом обусловлено дефицитом финансовых ресурсов, причинами чего являются недостаточные платежи в систему медицинского страхования за неработающее население и отсутствие стабильности и гарантированного характера безвозмездных поступлений в ее территориальные фонды. В результате сокращаются возможности улучшения качества медицинского обслуживания населения. Это обусловливает необходимость выполнения субъектами РФ обязательств по уплате страховых взносов на страхование неработающего населения своевременно и в полном объеме.

3. Развитие добровольного медицинского страхования, являющегося дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Их финансирование через добровольное медицинское страхование выгоднее, чем прямая оплата. Развитие добровольного медицинского страхования в России в условиях хронического недофинансирования системы здравоохранения позволит расширить источники финансирования отрасли и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

4. Усиление контроля за развитием платных медицинских услуг. Коммерциализация в сфере их оказания в России приводит к тому, что лечение болезней и обследование в медицинских учреждениях становятся малодоступными или недоступными для большей части населения. Замещение бесплатного медицинского обслуживания платными услугами приводит к усилению социальной дифференциации и росту недовольства в стране.

Для повышения эффективности ресурсного обеспечения системы отечественного здравоохранения необходимо:

- установить дифференцированные взносы в систему обязательного медицинского страхования в зависимости от платежеспособности населения (уровня дохода), а также с учетом особенностей социально-экономического развития территорий;

- проводить бесплатное комплексное обследование населения в целях возрождения профилактической направленности здравоохранения;

- изменить порядок взимания страховых взносов, учитывающий не только уровень заработной платы, но и другие доходы (получаемые дивиденды, доходы от ценных бумаг или иной предпринимательской деятельности) для отдельных категорий граждан;

- разработать систему сдерживания цен на медикаменты и медицинские услуги, которая будет способствовать сокращению фармацевтических расходов, а также внедрению практики переговоров между страховыми компаниями, врачебными ассоциациями и органами власти.

На наш взгляд, преодолеть некоторые проблемы, накопившиеся в системе финансирования отечественного здравоохранения, можно в рамках происходящих в настоящее время изменений, связанных с переходом к одноканальному финансированию медицинских учреждений на основе тарифов за выполненные объемы работ. Переход к преимущественно одноканальной системе (рис. 3) предполагает, что основная часть средств (не менее 70 %) будет перераспределяться через систему обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей. Остальные средства будут по-прежнему поступать в лечебные учреждения через бюджетное финансирование.

При реформировании системы финансирования следует учитывать следующее:

- финансирование медицинской помощи в полном объеме по стандартам и по полному тарифу, обеспечение сбалансированности программ предоставления бесплатной медицинской помощи с их финансовым обеспечением; стабильность платежей из бюджета за неработающее население;

- зависимость процесса формирования одноканальной системы финансирования здравоохранения от способности субъекта РФ аккумулировать в системе обязательного медицинского страхования средства, достаточные для финансирования расширенной программы;

- состояние здравоохранения в регионах РФ (следует рассчитать движение всех финансовых потоков при внедрении новой системы, оценить материально-техническую базу медицинских учреждений; разработать нормативно-правовую базу по переходу на одноканальное финансирование);

- снижение риска неэффективного руководства лечебными учреждениями при одноканальном финансировании здравоохранения посредством введения должности финансового менеджера.

Следовательно, при внедрении принципа одноканального финансирования отрасли, а также конкретизации государственных гарантий оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должно быть предусмотрено создание системы сглаживания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ в части базовых программ медицинского страхования (на основе минимального подушевого норматива территориальных программ государственных гарантий).

Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Рисунок 3 – Движение финансовых потоков при переходе на преимущественно одноканальное финансирование

Большая разница в уровне финансирования территорий не обеспечивает гарантий равного права всех граждан на медицинскую помощь. Сохраняются резкие различия в уровне фактического среднедушевого финансирования в различных субъектах РФ. Переход к новой системе финансирования не обеспечит решение всех проблем на данном этапе развития отрасли, но, на наш взгляд, позволит обеспечить лучший доступ и повысить качество медицинских услуг более широким слоям населения.

Выводы

В период 2011 – 2012 годов в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществляется реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда от средств страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере два процентных пункта в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", средств бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов.

Предусмотренные в бюджете Федерального фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации направляются на следующие цели:

1) укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80 процентов фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

2) внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

3) внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Литература

1. Неизбежность реформы нормативно-правового регулирования здравоохранения. Экономическая политика. 2007. № 1.

2. Акимова Т.В., Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России. Саратов. 2004.

3. Акопян A.C. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения. Экономика здравоохранения. 2012. № 5-6.

4. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактического учреждения. Под рук. А.И. Вялкова. М.: Профтек: Профвариант. 2011.

5. Александров Р.В. Финансовое обеспечение здравоохранения в регионе: на примереНижегородской области//Н-Н. – М.: 2012.

6. Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев И.Ю. Охрана здоровья населения в правовой системе РФ//Здравоохранение Российской Федерации. 2011. – № 2.

7. Блинов П.С. Формирование и развитие системы предоставления платных медицинских услуг. – Самара. 2009.

8. Глазьев С.Ю. Стратегия опережающего развития России в условиях глобального кризиса. М.: Экономика. 2010.

9. Есева Ж.В., Инновации в системе финансирования учреждений здравоохранения. М.: 2012.

10. Климин В.Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении // Финансы и кредит. 2010. №27.

11. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год". Собрание законодательства РФ. 11. 10. 2012. № 41 (2 ч.), ст. 5239.

12. Программа государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год от 21 декабря 2011 года № 1063